病歷資料申請作業
申請方式 服務時間 病歷資料申請流程 申請人及應具備文件 
注意事項 申請費用 影像資料申請 文件下載


申請方式:

可採「現場申請」、「E-mail申請」、「傳真申請」等方式申請病歷資料。

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服務時間:

週一至週五:08:00 ~ 11:30;13:30~17:00
周六、日、例假日及國定假日皆無服務。

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病歷資料申請流程:

◎現場申請:

  1. 至S棟外科大樓一樓客服櫃台辦理;當天有看診在診間申請,住院中病人請至護理站辦理。
  2. 提供相關應具備文件,填寫病歷資料影印申請單,詳填申請內容及資料期間。
  3. 至S棟外科大樓一樓批掛櫃檯繳費取件。

◎E-mail/傳真申請流程:

  1. 下載申請單:
    「病歷資料影印申請單」各欄位請完整填寫,並確認所需申請的病歷項目內容、無誤。
  2. 傳送申請單
    *傳真:「病歷資料影印申請單」傳真至Fax:03-9553180
    提醒:週一到週五上班時間 8:00 - 17:00,可傳真30分鐘後來電(03)9544106轉分機6141客服櫃台確認傳真收件。
    * E-mail:「病歷資料影印申請書」以電子檔附件 E-mail至service@smh.org.tw
    提醒:部分E-mail 可能被醫院防火牆阻擋,請確認是否有本院專人聯絡,以電話聯絡為憑,或改由傳真 Fax 申請)
  3. 取件:
    週一到週五08:00 ~ 11:30、13:30~17:00由專人收件處理,並電話回覆領件日期。
    提醒:領件日請攜帶「病歷資料影印申請單」正本、身分證件正本(委託申請:請攜委託人及受委託人身分證件正本、「病歷資料影印申請單」正本、委託書正本)至S棟外科大樓一樓客服櫃台驗證身分後,至批掛櫃台繳費取件。

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※申請人及應具備文件

  1. 本人申請

    本人具相片之身分證明文件正本。
    ◎外籍人士請攜帶居留證正本或護照正本。

  2. 代理人申請
  3. 委託代理人申請時,應檢具病人或其法定代理人之委託同意書及雙方身份證明文件正本供查驗、影印留存。
    ◎外籍人士請攜帶居留證正本或護照正本。

  4. 法定代理人申請(我國民法12條規定年滿二十歲方為成年、受監護宣告者資料)
    • 病人身分證正本(未成年者請提供戶口名簿或戶籍謄本正本)或護照正本
    • 法定代理人身分證正本或護照正本。
    • 與病人之關係證明文件(戶口名簿、戶籍謄本、法院裁定書等正本)

    ◎本項如由代理人申請,需備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證正本或護照正本。
    ◎籍人士請攜帶居留證正本或護照正本。

  1. 具繼承權者申請(往生者資料申請)
    • 具繼承權者身分證正本或護照正本。
    • 與病人之關係證明文件(戶口名簿、戶籍謄本等正本)
    • 病人除戶證明正本(除戶謄本或死亡證明書)。

    ◎本項如由代理人申請,需備齊前述資料及委託同意書、代理人身分證正本或護照正 本。
    ◎外籍人士請攜帶居留證正本或護照正本。

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※ 注意事項:

  1. 為確保病人本人隱私,請配合於申請或領件時,提供應具備文件。證件不齊全恕不受理,尚祈見諒。
  2. 若為保險核保或理賠需要者,請先洽詢保險公司,具體了解保險公司需要的病歷項目,以便提供正確的資料。
  3. 申請出院病歷摘要者,請出院至少5~7日後再申請。
  4. 取件時間以申請日起1個月為限,逾期未領件視同作廢,如有需要請重新申請。
  5. 國內保險公司申請病歷摘要,請檢附填寫完整的本院「病歷資料影本調閱授權書-保險公司專用」,以公文函本院申請,申請費用新台幣1200元。
  6. 客服洽詢電話:(03)9544106轉分機6141。

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※ 申請費用

  1. 部份病歷影印行政作業費100 元/次,另5元/張 (彩色20元/張)。
  2. 整本病歷影印基本費200 元/次,另5元/張 (彩色20元/張),郵寄掛號相關費用由病人自付。
  3. 中文出院病歷摘要200元/份 (出院病摘每次住院分別計份、門急診分科分醫師計份)。
  4. 一般光碟200元/片。
  5. CT、MRI光碟300元/片。

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影像資料申請:
  X光報告僅提供文字報告,若要申請影像光碟請洽A棟2樓影像醫學部登記櫃檯申請。

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※ 文件下載:

  1. 病歷資料影印申請單(下載)。
  2. 病歷資料申請委託書(下載)。
  3. 病歷資料影本調閱授權書-保險公司專用(下載)。
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2021.09.03更新

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