慢性訪視：
主要針對高血壓、糖尿病、氣喘、痛風及退化性關節炎，五大慢性疾病追蹤管理，由兩名個案管理師負責南澳及大同兩鄉，提昇患者治療品質，減少鄉外就醫，而護理人員在擔任統合之角色，除了照顧病人外，護理人員更可在資訊、教育、聯繫與保密及專業地位上發揮作用。
原則上由護理人員統合各系統並以「個案管理」之式管理病人，每個病人之基本資料及病歷由電腦建檔列管。後端系統管理師整合羅東聖母醫院慢性管理系統資料庫，發揮個案管理的最大效用，並採用提醒之功能，主動訪視個案。
慢性病個案為每位個案每月訪視一次，病人如同時有兩種以上病情同時間訪視，亦會加強管理，並配合各專科醫師山地巡迴之時段，主動聯繫追蹤。
居家照護：
由計畫執行中心協調提供居家照護服務，每位個案每月一次，由羅東聖母醫院居家護理部指導員協助大同衛生所居家護理工作，並藉以轉診聖母醫院住院個案，落實雙向轉診。作法同上述之慢性病個案管理方式。
